Nel campo del ringiovanimento cutaneo le metodiche a disposizione del medico che si occupa di estetica sono numerose e in continua evoluzione.
Alle più note tecniche correttive atte a contrastare e prevenire l’invecchiamento cutaneo come fillers, terapia fotodinamica e terapie chirurgiche, se ne affiancano altre meno costose, come i peeling.
I segni clinici del fotoinvecchiamento cutaneo comprendono le rughe, le lentiggini, le cheratosi attiniche, le teleangectasie, la perdita di lucentezza e di elasticità, il colorito grigio-verdastro e la secchezza.
Secondo la classificazione di Glogau, il fotoaging può essere distinto in 4 tipi in base alla presenza di anomalie pigmentarie, cheratosi e rughe, all’età del paziente, alla necessità di utilizzare make-up.
• I tipo (fotoaging lieve) si caratterizza per modeste anomalie pigmentarie, assenza di cheratosi, rughe lievi, età del paziente 20-30 anni e trucco lieve o assente.
• II tipo (fotoaging moderato) consiste nella comparsa di lentiggini senili visibili, di cheratosi palpabili ma non visibili, di rughe presenti al movimento, età del paziente 35-45 anni e generalmente necessità di trucco.
• III tipo (fotoaging avanzato) si manifesta con discromie evidenti, teleangectasie, cheratosi visibili, età pari o superiore ai 50 anni e necessità di trucco più coprente.
• IV tipo (fotoaging severo) è caratterizzato da cute giallo-grigiastra, pregressa neoplasia cutanea, assenza di cute normale, età 60-70 anni e cute non truccabile.
Il peeling
Il peeling, cioè l’esfoliazione del viso è una metodica utile per rendere la pelle più luminosa,più pulita e per ridurre i segni dell’invecchiamento cutaneo.
I meccanismi con cui agiscono i peeling si possono così riassumere:
-rimozione dello strato corneo
-distruzione e asportazione e specifica di strati epidermici e dermici con conseguente rigenerazione del tessuto normale
– induzione di una reazione infiammatoria a livello del derma con stimolazione di produzione di collageno e di sostanza fondamentale
A seconda della profondità raggiunta possiamo classificare i Peelings chimici nel seguente modo:
Molto superficiale
Superficiale se sono intraepidermici.
Medio-Profondo se arrivano alla giunzione dermoepidermica e a parte del derma.
Profondo se arrivano al derma reticolare
Chiaramente, maggiore è la profondità del Peeling, maggiore è la stimolazione e la riparazione cutanea, maggiori sono i benefici ottenibili ma più alte le probabilità di complicazioni.
Negli Stati Uniti la tecnica è considerata un atto chirurgico, quindi di stretta pertinenza medica, in quanto si “oltrepassano” gli strati superficiali epidermici; è consentito, comunque, ad operatori non medici di eseguire peeling molto superficiali purché sotto la supervisione di un medico specialista.
In Italia, nonostante l’applicazione della direttiva europea sui cosmetici e sul loro utilizzo, che stabilisce un confine ben netto tra sostanza chimica per uso cosmetico e non, la legislazione sembra più confusa e ciò può favorire, a volte, situazioni in cui il Peeling viene effettuato da operatori, non specialisti o addirittura da operatori non medici.
a) Peeling molto superficiale
• i caustici utilizzati sono: acido glicolico 30-50%
• acido salicilico 15%
• TCA 10% unico strato
Il Peeling molto superficiale si ottiene applicando delle soluzioni di cui sopra per un tempo variabile a seconda del tipo di pelle del paziente.
Soggettivamente il paziente avverte una lieve sensazione di pizzicore diffuso della durata di qualche minuto, la cute diventa eritematosa e, dopo 3 giorni circa, compare una desquamazione, scarsamente visibile, che dura 5-7 giorni.
E’ indicato per ottenere una rimozione dell’opacità cutanea dovuta ad un rallentamento del ricambio delle cellule dello strato corneo e per attenuare le alterazioni pigmentarie superficiali. Spesso è necessario eseguire più sedute per avere un risultato più evidente.
I limiti sono dati dalla sua azione blanda molto superficiale che lo rende scarsamente efficace per inestetismi quali acne volgare, cicatrici, rughe.
b) Peeling superficiale
I caustici responsabili sono:
• acido glicolico 50-70%
• combinazioni di più alfa-idrossiacidi (piruvico, lattico, acetico, malico)
• TCA 15-25%
• Acido Salicilico al 30%.
In questo caso la sensazione è di bruciore diffuso e l’eritema è più intenso; si può osservare il “frosting” cioè uno sbiancamento della cute. L’esfoliazione che segue è nettamente visibile ed ha una durata di 7-10 giorni.
Il Peeling superficiale è indicato per il trattamento dell’acne comedonica e papulopustolosa, degli esiti cicatriziali superficiali post-acneici, delle iperpigmentazioni quali le lentiggini solari e il melasma, dei livelli lievi di fotoinvecchiamento quali le rugosità superficiali delle guance e delle regioni perioculari. Il numero e la frequenza delle sedute possono essere variabile e dipende dall’inestetismo e dalla “risposta” del paziente.
c) Peeling medio-profondo
I caustici responsabili sono:
• TCA 30-35%
• TCA Mask
• acido glicolico + TCA 25-30%
Nel Peeling medio-profondo si possono utilizzare unicamente soluzioni di acido tricloroacetico al 35-40% oppure effettuare i cosiddetti peeling combinati o misti o ancora usare Fenolo all’88%.
In questo caso la sensazione di bruciore può essere molto intensa. Nelle ore successive compare edema. Il decorso post-peeling è abbastanza impegnativo, anche psicologicamente, per il paziente (è opportuno rinviare ogni impegno sociale e lavorativo) poiché la cute diventa scura, e, dopo 5 giorni circa, compare un’esfoliazione a grandi squame che si esaurisce nell’arco di 8-10 giorni.
E’ indicato, principalmente, nell’acne papulopustolosa e nodulocistica, negli esiti cicatriziali da acne e da varicella, nel melasma epidermico-dermico, nel fotoinvecchiamento con rugosità più marcate. E’ importante sottolineare che le rughe di espressione o muscolo-mimiche ricevono scarso beneficio dai peeling superficiali e medio-profondi (in questo caso il rimedio migliore è abbinare impianti intradermici di acido ialuronico che riempiono e sollevano anche le rughe più profonde).
d) Peeling profondi
I caustici responsabili sono:
• Fenolo e derivati (molding mask)
inducono necrosi cutanea dall’epidermide sino a raggiungere il derma reticolare
Le indicazioni del Peeling profondo sono un marcato grado di fotoinvecchiamento cutaneo con rughe diffuse e più accentuate, e gli esiti cicatriziali. E’ importante affermare che un peeling profondo non corregge la lassità cutanea dovuta a perdita di elasticità della cute in quanto i suoi effetti non sono paragonabili assolutamente ad un lifting chirurgico; le due tecniche possono essere, eventualmente, complementari.
In tutti i casi, per quanto riguarda il decorso post-peeling, la fotoprotezione totale è indispensabile al fine di prevenire l’insorgenza d’iperpigmentazioni postinfiammatorie.
Negli ultimi anni si è ricorso sempre meno al peeling profondo, non tanto per la difficoltà tecnica (se eseguito da personale esperto ed in ambiente idoneo, dà ottimi risultati), quanto per la gestione del periodo post peeling. Il peeling profondo richiede una domiciliazione forzata, bendaggi occlusivi, terapia antibiotica ed, eventualmente, cortisonica. Ciò rende estremamente difficile adattarlo alle esigenze sociali e lavorative della donna moderna.
Si è cercato, quindi, di creare peeling costituiti da miscele di caustici al fine di ridurre le concentrazioni dei singoli componenti e gli effetti collaterali (scomparsa delle medicazioni occlusive, riduzione del trattamento farmacologico, minore limitazione alla vita sociale), ma nel contempo sfruttare le sinergie tra i vari composti. Naturalmente ciò ha un prezzo: sono necessarie più sedute.
Nell’Invecchiamento cutaneo occorrono circa 6 sedute bisettimanali per determinare una stimolazione cumulativa delle strutture dermiche e la neoformazione di collagene: il ringiovanimento cutaneo si manifesta clinicamente con una maggiore levigatezza e consistenza della cute, con una netta attenuazione delle discromie e delle sottili rughe superficiali.
I peeling medio-profondi possono essere usati come tecnica di ringiovanimento cutaneo, ottenendo un significativo miglioramento, anche dopo una singola seduta, delle rughe facciali fini delle guance e delle regioni perioculari ed un lieve miglioramento anche di quelle periorali.
Spesso, per le rughe di espressione, più profonde, conviene associare impianti intradermici di acido ialuronico.
Lo scopo del peeling può essere dunque diverso a seconda delle sostanze utilizzate: dal semplice refreshing (con asportazione dello strato corneo) alla esfoliazione di tutta l’epidermide (per eliminare le lentigo) al peeling medio e profondo con interessamento del derma per eliminare le rughe.